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新型コロナウイルスワクチン接種済証【国内利用対象】

[2021年10月1日]

新型コロナワクチン接種をした方は、接種券に付属する「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」または、「新型コロナワクチン接種記録書」(医療従事者等)により、接種済であることを証明することができます。

上記書類を紛失された方で接種履歴の確認が必要な方は、申請により接種済証を発行します。

※海外渡航の予定のある方で、渡航先の諸外国にてワクチン接種証明書の提示を求められた場合に提示するものとして、接種証明書が必要な方は「【海外渡航者用】新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)」のページにてご確認ください。

【海外渡航者用】新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証について【ワクチンパスポートではありません】

対象者

原則、白子町に住民登録のある方で白子町が発行した接種券で接種を受けた方

※接種券に付属する「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」または「新型コロナワクチン接種記録書」を紛失された等の理由により接種済証を必要とする方が対象です。

必要書類

  • 新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書
  • 本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)の写し
  • 新型コロナワクチン接種記録書 【医療従事者・職域接種の方でお持ちの方のみ】
  • 切手を貼付け、宛先を記載した返信用封筒
  • 委任状 【保護者または住所登録上同一世帯の方以外の代理人による申請の場合】

※申請書の連絡先は、日中連絡のとれる番号を記載してください。

※接種済証はA4用紙1枚です。返信用の切手の金額は封筒の大きさ等によって異なります。

※代理人が申請する場合、代理人の本人確認書類の写しが必要となります。

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書

申請先

〒299-4292

千葉県長生郡白子町関5074番地2

白子町コロナワクチン相談室 宛て

※窓口での申請は、月曜~金曜の8時30分~17時15分までです。(年末年始・祝日を除く)

手数料

発行手数料は無料です。

注意事項

  • 申請書類を受付・受理してから1~2週間程度で、後日郵送にて交付します。接種記録の登録状況や書類の不備等がある場合は、さらにお時間をいただく場合があります。
  • 接種済証は日本語で発行します。
  • 本接種済証は、海外渡航用として使用することはできません。(ワクチンパスポートではありません)

お問い合わせ

白子町役場 コロナワクチン相談室
電話: 0475-33-2145 ファクス: 0475-33-4132