子宮頸がんワクチンを自費で接種した方の費用助成について

次の①～⑤すべてに該当する方
①　令和4年4月1日時点で白子町に住民登録がある方
②　平成9年4月2日から平成18年4月1日生まれの女性
③　定期接種期間内（高校1年生の3月31日まで）に3回接種を完了していない方
④　定期接種期間を過ぎて令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価または4価)を自費で接種した方
⑤　償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種(無料の接種)を受けていない方

・領収書等の接種費用を証明できる書類を提出できる方　⇒接種料金全額
・領収書等の接種費用を証明できる書類を提出できない方⇒町が定める金額
※ただし、接種料金以外の費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など）は、助成の対象外です。

以下①～⑤の書類を健康づくりセンターに提出してください。
①申請書兼請求書（窓口またはこのページの最下部から入手できます）
②接種記録が確認できる書類（下記のうち1点）
　□母子健康手帳の記録、予防接種済証または接種済の記載がある予診票等の写し
　□ワクチンメーカーが発行している接種記録カードの記録（医療機関記入）の写し
　□領収書及び明細書等の原本
　□申請用証明書
　　※紛失等により接種記録が確認できる書類がお手元にない場合にご提出ください。
　　　窓口またはこのページの最下部から入手し、ワクチン接種を受けた医療機関に発行を依頼します。
　　　発行にかかる文書料は助成の対象外です。
　　　また、実施した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。
③申請者と被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
　（申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）、住民票など）
④申請者の口座の通帳またはキャッシュカードの写し
⑤領収書等の支払を証明する書類（ない場合は接種年度ごとに町が定める金額になります）