白子町がん患者ウィッグ及び胸部補整具等購入費助成事業

白子町ではがん患者の方が治療を行う上で生じた外見(アピアランス)の変化に対処し、充実した社会生活等を継続できるための心理的・経済的な負担を軽減するため、医療用ウィッグ・胸部補整具等の購入やレンタルにかかる費用の一部を助成します。

1. 申請日時点で本町の住民基本台帳に記録があること
2. がんと診断され、その治療を過去に受けたまたは現に受けていること
3. がん治療に伴う脱毛、乳房切除により、ウィッグまたは胸部補整具等が必要であること
4. 国や自治体による同様の助成を受けていないこと　

購入日(レンタル開始日)の翌日から1年以内(翌年の同日付まで)に、以下(1)～(3)の書類をご準備の上健康づくりセンターまで持参し、提出してください。また、窓口で印鑑が必要となることがありますのでご持参ください。

※助成予定総額が予算額に達した場合、受付を終了します。

※申請は助成対象者1人につき、ウィッグ・胸部補整具等のそれぞれの区分で各1回のみとなりますので、複数の品物について助成を受けたい場合は1回にまとめて申請してください。(まとめて申請の場合、購入日の日付を確認し、申請期限にご留意ください。)

(1)白子町がん患者ウィッグ及び胸部補整具等購入費助成金交付申請書

(2)補整具等の購入・レンタルに係る領収書の原本

※レシート・請求書・納品書のみは不可

※宛名(原則申請者のフルネーム)、購入日、購入金額、購入品目(補整具等を購入したことがわかること)、領収書発行者の名称及び住所の記載があること。領収書から購入品が不明な場合や領収金額に助成対象外の費用が含まれる場合、助成対象分の金額がわかる内訳書類(レシート・明細書・納品書　等)の写しが必要となります。また、品名・品番のみで助成対象商品か判断できない場合には対応するカタログ等の写しが必要となる場合があります。

※ポイント・クーポン等を利用の場合、利用分を差し引いた額が助成の対象となります。

(3)化学療法・外科的治療に関する説明書や診断書または治療方針計画書

※発行した医療機関または医師の氏名、治療を受けた方の氏名、がんに罹患し、治療を行った(または行う予定)であることがわかるもの。

※ウィッグを申請の場合、副作用として脱毛が予想されること、または脱毛を起こした薬剤の名称がわかるもの(診断書・化学療法の実施に関する説明書・同意書・おくすり手帳の該当頁などの写し　等)が必要となります。

※胸部補整具等を申請の場合、外科的治療により乳房等を切除、欠損したことがわかる書類(乳房切除術の同意書　等)が必要となります。

※各種書類の発行に係る費用は助成の対象外となります。